Autorización de registros médicos para Washington

Envíe sus formularios por fax

Estamos pidiendo su ayuda para reducir la cantidad de solicitudes en papel que recibimos. Absténgase de enviar sus formularios por correo. En su lugar, envíelos por fax a los contactos que se enumeran a continuación. Gracias.

Providence brinda acceso a las historias clínicas de nuestros hospitales y otras instalaciones médicas a los pacientes y sus representantes autorizados. Los siguientes formularios están destinados a pacientes que recibieron atención en una clínica de Washington o en los siguientes hospitales:

  • Providence Mount Carmel Hospital
  • Providence Centralia Hospital
  • Providence St. Peter Hospital
  • Providence St. Mary Medical Center
  • Providence Holy Family Hospital
  • Providence St. Luke's Rehabilitation Medical Center

Formularios de autorización de divulgación de información

Autorización para usar, divulgar y divulgar información de salud protegida
Complete este formulario para autorizar a Providence a divulgar una copia de su información médica protegida a alguien que no sea usted.

Solicitud del paciente para acceder a un conjunto de registros designado
Complete este formulario para recibir una copia de su información médica protegida.

Formularios de restricción y revocación de información de salud protegida

Solicitud del paciente para restringir un conjunto de registros designado
Complete este formulario para restringir o limitar cómo Providence usa su información de salud protegida, oa quién se divulga.

Solicitud de restricción de autopago del paciente
Complete este formulario para solicitar una restricción de divulgación a su plan de salud. Se requiere que Providence esté de acuerdo con la restricción por la cual usted, el paciente y/o el garante deben pagar en su totalidad y de su bolsillo en el momento de la visita.

Paciente Solicita la Revocación de la Restricción al Uso o Divulgación de Información de Salud Protegida
Complete este formulario para solicitar la terminación o revocación de las restricciones actualmente vigentes para el uso o divulgación de su información médica protegida.

Formulario de enmienda

Solicitud de modificación de un conjunto de registros designado
Complete este formulario para solicitar una corrección de la información de salud protegida del paciente que fue originada o creada por un médico.

Formulario de Contabilidad de Divulgaciones

Contabilización de divulgaciones
Complete este formulario de solicitud para obtener un informe de las divulgaciones de su información médica protegida por parte de Providence y sus socios comerciales.

Formularios para autorización para liberar información de salud

Disponibilidad

El centro de servicio de divulgación de información (ROI) cuenta con personal 24/7 por especialistas capacitados en ROI. El personal del centro de servicio de ROI puede responder preguntas relacionadas con la divulgación de información en todo Providence. Las preguntas relacionadas con la continuación de la atención serán respondidas 24/7. Otras preguntas serán respondidas durante el horario comercial habitual.

Solicitudes de hospitales

Centro de Oregón
apartado de correos 4950
Portland, Oregón 97208
Teléfono: 503-215-7423
Fax: 503-215-0405

Registros clínicos

Teléfono: 1-800-991-0936
Fax: 920-406-3763

Dónde enviar formularios

ROI recibe solicitudes por fax, USPS, FedEx, UPS, correo electrónico ProvSecure o presentación electrónica. Si desea entregar personalmente su solicitud, déjela en el departamento de registros médicos de cualquier hospital de Providence o en la clínica de Providence Medical Group durante el horario comercial.

Tiempos de respuesta

Las solicitudes generalmente se procesan dentro de los cinco días posteriores a la recepción de la solicitud, según el tipo de solicitante. Por ejemplo, las solicitudes de continuación de atención de rutina se procesarán dentro de 24 y las solicitudes urgentes de continuación de la atención se procesarán dentro 20 minutos.

Pago

Para pagos con tarjeta de crédito, puede Paga en lineautilizando la información de su factura o por teléfono: gratuito 855-234-2491 o localmente en Portland y sus alrededores, 503-215-7423. Aceptamos todas las principales tarjetas de crédito.

Si paga con cheque, envíe el pago a nuestro Centro de Servicio de Divulgación de Información y Línea de Ayuda:

Liberación central de información
apartado de correos 4950 Portland, Oregón 97208
855-234-2491

Servicios lingüísticos

La providencia provee servicios lingüísticos gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés.

Servicios ambulatorios de Providencia

Para obtener registros de los servicios ambulatorios de Providence, como rehabilitación, atención domiciliaria u hospicio, comuníquese directamente con el programa o la clínica.

mi providencia

Providence Health Plan ofrece administración en línea de atención médica y de salud a los miembros a través de myProvidence. Aprender más acerca de mi providencia.

MyChart

Mi Gráfico es un servicio gratuito disponible para pacientes de muchas clínicas de Providence Medical Group que le brinda acceso en línea a su expediente médico. Puede ver los resultados de las pruebas, los mensajes de su médico y su información médica. Incluso puede programar su próxima cita en línea.

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