Formularios y documentos
Formularios de autorización y privacidad para miembros
- Formulario de autorización de información de salud protegida
- Formulario de autorización de información de salud protegida (español)
- Nombramiento de representante autorizado
- Nombramiento de Representante Autorizado (Español)
- Formulario de solicitud de comunicación confidencial
- Formulario de solicitud de restricción
Solicitud de continuidad y transición de la atención
Cómo presentar una reclamación
La mayoría de los proveedores facturan directamente a Providence Health Plan Powered by Collective Health; sin embargo, puede haber ocasiones en las que necesite presentar una reclamación médica.
Para recibir el reembolso de los servicios de atención médica. en o después 1 de enero de 2026Deberá presentar una reclamación a través de su portal en línea My Collective® o aplicación móvil siguiendo los siguientes pasos:
- Inicia sesión en tu cuenta de My Collective: ProvidenceHealthPlan.CollectiveHealth.com
- En la parte superior de la página, ve a "Actividad".
- Haz clic en "Presentar una reclamación".
¿Necesitar ayuda?Llame a un defensor de miembros al 855-346-5057, de lunes a viernes, 4 a.m. a 6 p.m.y el sábado, desde 7 a.m. a 11 a.m. (Hora del Pacífico).
Formulario de reembolso de Extra Bucks
Los miembros que participan en el programa Extra Bucks pueden usar el siguiente formulario para presentar solicitudes de reembolso.
Formularios de farmacia
- Formulario de solicitud de reembolso de medicamentos recetados
- Formulario de autorización previa para medicamentos recetados
- Formulario uniforme de solicitud de autorización previa para recetas médicas
Solicitudes de extensión de brecha de red
Las excepciones por brecha abordan las deficiencias en la red médica de proveedores contratados. Solicitar una excepción por brecha en la red a Providence Health Plan Powered by Collective Health implica pedir formalmente al plan de salud que cubra la atención de un proveedor fuera de la red a las tarifas de copago de la red.
Obtenga más información sobre las excepciones a la brecha de red a continuación.
Solicitud de apelación interna y/o revisión externa
Usted tiene derecho a revisar una apelación interna. Esto le permite solicitar a Providence Health Plan Powered by Collective Health que reconsidere una decisión sobre la cobertura o el pago de los servicios médicos. Revisarán el caso y podrían revocar su decisión inicial.
Si Providence Health Plan Powered by Collective Health deniega la cobertura o el pago de los servicios médicos y usted no está de acuerdo con su decisión, puede solicitar una revisión externa. Esto lo realiza un tercero independiente. Revisarán la situación y tomarán una decisión final.