Información para los participantes de PACE

Providence PACE es un programa voluntario. Una vez que se determine que es elegible para PACE, puede inscribirse en cualquier momento. También puede cancelar su inscripción en cualquier momento siguiendo los sencillos pasos que se describen en el manual del Acuerdo de inscripción.

Para recibir una copia del manual del Acuerdo de inscripción de PACE, comuníquese con un miembro de su equipo de atención primaria, el gerente de su centro PACE o llame a nuestra oficina administrativa al 503-215-6556 (llamada gratuita al 855-415-6048). Quienes tengan un teléfono de texto (TTY) pueden llamar 800-848-4442.

Definición de queja: Una queja es una expresión oral o escrita de insatisfacción relacionada con la calidad de la atención o los servicios recibidos de Providence PACE.

Todos en Providence PACE compartimos la responsabilidad de garantizar que usted esté satisfecho con la atención que recibe. Lo alentamos a que exprese cualquier queja o apelación que tenga con los servicios en el momento y lugar en que ocurra. Toda la información relacionada con el proceso de quejas se tratará de forma confidencial.

Puede discutir su inquietud con cualquier miembro del equipo de Providence PACE. Un empleado de PACE recopilará información completa y se la entregará al gerente de su Centro de Salud y Social. El gerente, u otro supervisor, se comunicará con usted con respecto a su inquietud.

Para obtener información más detallada sobre el proceso de quejas, consulte su Acuerdo de inscripción de PACE.

Definición de una apelación: Una apelación es una solicitud escrita u oral para revisar la denegación de un servicio solicitado por parte de Providence PACE, la falta de pago de un servicio cubierto, la reducción o terminación de un servicio existente o una cancelación involuntaria de la inscripción.

Como participante de PACE, usted tiene derecho a:

• Usted tiene derecho a un proceso justo y eficiente para resolver diferencias con Providence PACE, incluido un riguroso sistema de revisión interna por parte de la organización y un sistema independiente de revisiones externas.
• Específicamente, usted tiene el siguiente derecho a apelar cualquier negación de un servicio solicitado, falta de pago de un servicio, interrupción o reducción de un servicio o una cancelación involuntaria de la inscripción a la Administración de PACE. Tiene derecho a presentar una audiencia administrativa estatal o, si recibe Medicare, a presentarla ante MAXIMUS Federal Services, Inc.
• Si se reducen o suspenden los servicios y desea que continúen, debe presentar una apelación ante Providence PACE o solicitar una Audiencia Administrativa ante el estado antes de la fecha en que finalicen los servicios.
• En situaciones en las que sienta que su vida, salud o capacidad para mantener la función estarán en peligro sin la continuación del servicio denegado, PACE tomará una determinación con respecto a la apelación tan rápidamente como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 72 horas después de recibir su apelación.

Puede presentar una apelación directamente ante el gerente de su Centro de Salud y Social (gerente del centro PACE) o ante la Administración de Providence PACE, o si es beneficiario de Medicare, comunicarse con MAXIMUS Federal Services, Inc. o solicitar una Audiencia Administrativa estatal a los Servicios para Personas Mayores y con Discapacidad. Su administrador de Health & Social Center lo ayudará a decidir a cuál apelar y lo ayudará a presentar la apelación.

Providence PACE, en consulta con el Comité Terapéutico y Farmacia Ambulatoria de Providence Health Plans, ha seleccionado una lista de medicamentos que representan las terapias recetadas que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Esta lista, llamada formulario, se actualiza cada tres meses.

Los medicamentos de venta libre están incluidos en el formulario y se proporcionan a todos los participantes de PACE.

Descargar el formulario actual.

Sí. Providence PACE puede agregar o eliminar medicamentos del formulario. Si se eliminan medicamentos del formulario o se agregan requisitos de autorización previa, PACE notificará a los participantes que usan ese medicamento al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos determina que un artículo de la lista del formulario no es seguro, PACE eliminará inmediatamente el artículo del formulario y notificará a los participantes que lo usan.

Usted y su médico de atención primaria pueden pedirle a Providence PACE que haga una excepción y cubra el medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Providence PACE le brindará tiempo para realizar la transición a nuestro formulario. los Proceso de transición para la póliza de la Parte D de Medicare describe el período de transición y cómo puede obtener un suministro temporal de su medicamento si actualmente no está en el formulario. Generalmente, Providence PACE solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario no tratarían su afección tan eficazmente y/o le causarían efectos médicos adversos. Las decisiones de cobertura se tomarán dentro 24 para 72 horas.

Providence PACE requiere autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que su médico de atención primaria debe obtener la aprobación de Providence PACE antes de que la farmacia surta su receta. los Criterios de autorización previa describe la mayoría de los medicamentos que requieren autorización previa.

A los participantes de PACE no se les cobran copagos ni deducibles. No hay costos ocultos.

los el formulario está disponible como PDF descargable. La lista del formulario está en orden alfabético. La columna del extremo derecho del formulario indica si PACE debe autorizar previamente el medicamento.

Si tiene quejas o inquietudes sobre Providence PACE Plan y desea comunicarse directamente con Medicare, utilice el siguiente enlace:

• Enlace al formulario de quejas de CMS

Él Oficina del Defensor del Pueblo de Medicare (OMO) lo ayuda con quejas, reclamos y solicitudes de información.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (800-633-4227), 24 horas al día, 7 dias por semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar 877-486-2048 o visitar www.medicare.gov.