Autorización de historias clínicas Centro médico de rehabilitación de St. Luke

Formularios de autorización de divulgación de información

Este formulario se utiliza para divulgar información médica del paciente al paciente, padre/tutor o un tercero.

Autorización para usar, divulgar y divulgar información de salud protegida
Complete este formulario para autorizar a Providence a divulgar una copia de su información médica protegida a alguien que no sea usted.

Solicitud del paciente para acceder a un conjunto de registros designado
Complete este formulario para recibir una copia de su información médica protegida.

Para solicitar la historia clínica de su paciente:

  1. Descarga y completa el formulario
  2. Imprima y firme el formulario completo
  3. Proporcione una copia de su identificación con una firma para su verificación.
  4. Si tiene alguna pregunta, llame 855-234-2491
  5. Si se trata de un POA o tutor legal de dicho paciente, proporcione una copia de la documentación pertinente
  6. Envíe por fax el formulario completo a 509-897-8595

Otras formas

Los siguientes formularios le permiten realizar cambios en la forma en que se utiliza su información personal de salud. Para realizar solicitudes con los siguientes formularios:

  1. Descarga y completa el formulario
  2. Imprima y firme el formulario completo
  3. Proporcione una copia de su identificación con una firma para su verificación.
  4. Si tiene alguna pregunta, llame al número de teléfono proporcionado en el formulario
  5. Envíe por fax el formulario completo al número de fax proporcionado en el formulario

Formularios de restricción y revocación de información de salud protegida

Solicitud del paciente para restringir un conjunto de registros designado
Complete este formulario para restringir o limitar cómo Providence usa su información de salud protegida, oa quién se divulga.

Solicitud de restricción de autopago del paciente
Complete este formulario para solicitar una restricción de divulgación a su plan de salud. Se requiere que Providence esté de acuerdo con la restricción por la cual usted, el paciente y/o el garante deben pagar en su totalidad y de su bolsillo al momento de la visita.

Paciente Solicita la Revocación de la Restricción al Uso o Divulgación de Información de Salud Protegida
Complete este formulario para solicitar la terminación o revocación de las restricciones actualmente vigentes para el uso o divulgación de su información médica protegida.

Formulario de enmienda

Solicitud de modificación de un conjunto de registros designado
Complete este formulario para solicitar una corrección de la información de salud protegida del paciente que fue originada o creada por un médico.

Formulario de Contabilidad de Divulgaciones

Contabilización de divulgaciones
Complete este formulario de solicitud para obtener un informe de las divulgaciones de su información médica protegida por parte de Providence y sus socios comerciales.

Formularios para autorización para liberar información de salud

Recursos en línea

mi providencia

Providence Health Plan ofrece administración en línea de atención médica y de salud a los miembros a través de myProvidence. Aprender más acerca de mi providencia.

MyChart

Mi Gráfico es un servicio gratuito disponible para pacientes de muchas clínicas de Providence Medical Group que le brinda acceso en línea a su expediente médico. Puede ver los resultados de las pruebas, los mensajes de su médico y su información médica. Incluso puede programar su próxima cita en línea.

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