Formularios de pedido de infusión para pacientes ambulatorios
Esta página está destinada a proveedores comunitarios que no tienen acceso a Providence Epic y necesitan enviar solicitudes de infusión ambulatorias por fax. Los proveedores pueden utilizar la Guía de fax para pedidos de infusión ambulatoria descargable para encontrar ubicaciones clínicas, números de teléfono y fax, y horarios de atención.
Para los proveedores de Providence con acceso Epic, las solicitudes de infusión ambulatoria deben introducirse a través del plan de tratamiento de infusión adecuado. Los pedidos por fax solo se aceptan de clínicas externas que no utilicen Providence Epic.
Nuestros tratamientos de infusión incluyen los siguientes (sujetos a cambios, pueden no estar disponibles en todos los lugares):
- antibióticos
- Productos de sangre
- Bisfosfonatos
- Quimioterapia e inmunoterapia
- Hidratación y antieméticos intravenosos
- Inyecciones IM y SQ
- medicamentos intravenosos
- Gestión de líneas periféricas y centrales
Formularios de pedido
Descargue e imprima el formulario de pedido correspondiente a continuación. Asegúrese de completar todas las secciones, firmar el pedido y enviarlo por fax al sitio correspondiente que figura en el formulario.
- Abatacept (ORENCIA)
- Albúmina
- Albúmina Posparacentesis
- Agalsidasa beta (FABRAZYME)
- Alteplasa (ACTIVASE TPA) para Catéter HD
- Amikacina (AMIKIN)
- Belatacept (NULOJIX)
- Belimumab (BENLYSTA)
- Bevacizumab-bvzr (ZIRABEV
- Transfusión de sangre
- Ceftriaxona (ROCEPHIN)
- Cosintropina (CORTROSYN)
- Ciclofosfamida (CYTOXAN)
- Dalbavancina (DALVANCE)
- Daptomicina (CUBICIN)
- Daratumumab-hialuronidasa-fihj (DARZALEX FASPRO) Mantenimiento para pacientes oncológicos
- Darbepoetina Alfa (ARANESP)
- Denosumab (PROLIA)
- Efgartigimodalfa-fcab (VYVGART)
- Epoetina Alfa (RETACRIT
- Eptinezumab-jjmr (VYEPTI)
- Ertapenem (INVANZ)
- Carboximaltosa férrica (INJECTAFER)
- Derisomaltosa férrica (MONOFÉRRICO)
- Derisomaltosa férrica (MONOFÉRRICO) SOLO para Seaside y Medford
- Gluconato férrico (FERRLECIT)
- Ferumoxitol (FERAHEME)
- Filgrastim (NIVESTYM
- Golimumab (SIMPONI ARIA)
- Hidratación y electrolitos SOLO para PPMC, Willamette Falls y Newberg
- Hidratación y electrolitos para el diagnóstico de POTS para PPMC, Willamette Falls y Newberg SOLAMENTE
- Hidratación y electrolitos SOLO para pacientes embarazadas
- Hidratación y electrolitos SOLO para Seaside y Medford
- Ibandronato (BONIVA)
- Inmunoglobulina (IGIV)
- Infliximab (REMICADE
- Mantenimiento con ipilimumab (YERVOY) para pacientes oncológicos
- Hierro Dextrano (INFED)
- Hierro dextrán (INFED) SOLO para Seaside y Medford
- Hierro sacarosa (VENOFER)
- Levolacina (LEVAQUIN)
- Mepolizumab (NUCALA)
- Metotrexato para el embarazo ectópico
- Metilprednisolona (SOLUMEDROL)
- Instilación vesical de mitomicina (MUTAMICINA) para pacientes oncológicos
- Nadofaragene Firadenovec-vncg (ADSTILADRINA)
- Natalizumab (TYSABRI)
- Nivolumab (OPDIVO) para pacientes oncológicos
- Ocrelizumab (OCREVUS)
- Omalizumab (XOLAIR)
- Pembrolizumab (KEYTRUDA) para pacientes oncológicos
- Panitumumab (VECTIBIX) para pacientes de Oncología
- Colocación de vía intravenosa periférica
- CCIP
- CCIP
- Risankizumabrzaa (SKYRIZI)
- Rituximab (RITUXAN
- Rituximab (RITUXAN
- Romosozumab-aqqg (EVENITY)
- Ravulizumab-cwvz (ULTOMIRIS)
- Teprotumumab-trbw (TEPEZZA)
- Flebotomía Terapéutica
- Tocilizumab (ACTEMRA)
- Infusión de Ublituximabxiiy (BRIUMVI)
- Ustekinumab (STELARA)
- Vancomicina (VANCOCINA)
- Vedolizumab (ENTYVIO)
- Ácido Zoledrónico (RECLAST)
- Ácido Zoledrónico (ZOMETA)
- Otro