Política de Cobertura Interna
Providence está delegando la responsabilidad de la gestión de utilización de los planes de salud de atención administrada (HMO) contratados. Providence sigue las pautas clínicas establecidas por Medicare y nuestros planes de salud contratados. Providence Saint John utiliza las pautas proporcionadas para autorizar, modificar o denegar la atención a personas con enfermedades o afecciones similares. La atención y el tratamiento específicos pueden variar según la necesidad individual y los beneficios cubiertos por su plan. En situaciones donde no existan lineamientos disponibles del plan de salud, la entidad delegada podrá adoptar políticas de cobertura interna aprobadas por los planes de salud. Las políticas de cobertura interna adoptadas cumplirán con la guía de CMS (consulte el Capítulo 10 del Manual de CMS). 4 sección 90.5) Capítulo MCM 4 (cms.gov) y se actualizan según pautas e investigaciones basadas en evidencia. Son de acceso público según las Pautas de Cobertura Interna que se muestran a continuación.
- Política de revisión médica regional de UM CA: Criterios para procedimientos articulares guiados por ecografía
- Política de revisión médica regional de UM CA: Anestesia para procedimientos endoscópicos gastrointestinales de rutina
Pautas
Providence Health utiliza diversas guías de atención para determinar la necesidad médica de los planes que administramos. Las Directrices son propiedad intelectual protegida de MCG e InterQual. Providence Health no puede distribuirlos sin el permiso de MCG o InterQual. MCG e InterQual han proporcionado herramientas que permiten a los miembros y futuros miembros de Providence Health consultar las directrices pertinentes de MCG e InterQual®; sin embargo, no podrá imprimirlas.
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Lista de medicamentos administrados por médicos que requieren autorización previa de CalOptima Health
CalOptima Health comunica las restricciones/preferencias farmacéuticas anualmente y después de cada actualización a sus miembros y a los profesionales que prescriben medicamentos. Puede acceder a la lista de medicamentos administrados por médicos que requieren autorización previa de CalOptima Health a través del siguiente enlace: