Acerca de ti

La primera página de la solicitud proporciona Providence información sobre usted.

Se le pedirá que responda preguntas importantes sobre usted y su experiencia. Le solicitamos su información de contacto y situación laboral porque cada estado brinda diferentes niveles de asistencia según estos y otros criterios. Nos tomamos en serio su privacidad y esta información permanecerá confidencial.

Inicie su solicitud ahora u obtenga ayuda paso a paso para completarla en estas páginas.

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Información de detección

Estas preguntas nos ayudan a comprender cómo podemos brindarle un mejor apoyo. Según sus respuestas, un asesor financiero puede ayudarlo a explorar programas gubernamentales o comunitarios, además de la asistencia financiera de Providence.

Información del paciente y del solicitante

Aquí, proporcionará su información de contacto y su situación laboral.

Responsable de la factura

Enumere los pacientes anteriores 18 en su hogar como responsables de sus propias facturas.

Para niños menores 18, indique a un padre o tutor legal como responsable del pago. Tenga en cuenta que solo deben incluirse en la lista las personas consideradas miembros de su familia (miembros del hogar que están relacionados por sangre o por ley).

Campo de formulario para la persona responsable del pago de la factura

Número de seguro social del paciente

No necesita un número de Seguro Social para presentar la solicitud; es opcional y confidencial.

Tampoco utilizamos los números de Seguro Social para nada más allá de la identificación. Nos ayuda a asegurarnos de tener a la persona adecuada si otro paciente tiene un nombre o fecha de nacimiento similar al suyo.

Campo de solicitud del número de seguro social del paciente

Dirección de envio

Si no tiene una dirección permanente en este momento, simplemente anote "N/A" aquí. Asegúrese de dejarnos un número de teléfono o dirección de correo electrónico donde podamos comunicarnos con usted.