Política de gestión de utilización

Aviso de divulgación

Providence se le delega la responsabilidad de la gestión de utilización de los planes de salud de atención administrada (HMO) contratados. Providence sigue las pautas clínicas establecidas por Medicare y los planes de salud contratados. Las pautas proporcionadas son utilizadas por Axminster Medical Group y Providence Medical Associates para autorizar, modificar o denegar la atención a personas con enfermedades o afecciones similares. La atención y el tratamiento específicos pueden variar según la necesidad individual y los beneficios cubiertos por su plan. En situaciones en que no existan lineamientos disponibles del plan de salud, la entidad delegada podrá adoptar políticas de cobertura interna aprobadas por los planes de salud. Las políticas de cobertura interna adoptadas cumplirán con la guía de CMS (consulte el Capítulo 10 del Manual de CMS). 4 sección 90.5) Capítulo MCM 4 (cms.gov) y se actualizan según pautas e investigaciones basadas en evidencia. Son de acceso público bajo Directrices de cobertura interna.

• Axminster Medical Group y Providence Medical Associates divulgarán una lista de proveedores de la red a los miembros, previa solicitud.
• Las pautas clínicas médicas de Gestión de Utilización se difunden a los miembros y profesionales que lo solicitan.
• Todas las decisiones de Administración de Utilización se basan en la idoneidad de la atención y el servicio.
• Axminster Medical Group y Providence Medical Associates no compensan a los médicos por denegaciones individuales.
• Axminster Medical Group y Providence Medical Associates no ofrecen incentivos para fomentar las denegaciones.
• Axminster Medical Group y Providence Medical Associates no tienen los incentivos financieros que alentarían decisiones que podrían afectar la subutilización o sobreutilización de la atención, el servicio o los beneficios disponibles para los miembros.

Para preguntas o inquietudes relacionadas con una derivación que su proveedor ha enviado, los pacientes pueden llamar a nuestro número principal de Administración de Utilización: 855-359-6323. Los miembros con problemas auditivos o del habla (usuarios de TTY) pueden llamar 711 servicios de retransmisión. Se aceptan llamadas por cobrar para asuntos de derivación de pacientes, y hay miembros del personal que hablan español disponibles.