Autorización de historias clínicas Providence Saint John's Health Center
Envíe sus formularios por fax o correo electrónico
Estamos pidiendo su ayuda para reducir la cantidad de solicitudes en papel que recibimos. Absténgase de enviar sus formularios por correo. En su lugar, envíelos por fax a 310-315-6148 o enviarlos por correo electrónico. Gracias.
Providence está obligada por ley a mantener la privacidad de su información de salud, a proporcionarle un aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad, y a seguir las prácticas de información que se describen en el Aviso de Prácticas de Privacidad.
Tiene derecho a recibir una copia de la información sobre su salud que mantenemos, con algunas excepciones limitadas. Tiene derecho a recibir una copia de su información de salud en el formato que prefiera (p. ej., papel, correo electrónico, CD, fax, MyChart). Tiene derecho a solicitar que su información de salud sea enviada a cualquier persona o entidad.
Obtenga sus registros médicos a través de MyChart
Los pacientes pueden obtener copias de registros mantenidos electrónicamente sin cargo directamente desde su cuenta MyChart. Él Portal web seguro MyChart permite a los pacientes ver partes de su registro médico, enviar un mensaje a su equipo de atención, ver y pagar facturas y solicitar copias de registros médicos.
Para registrarse en una cuenta de MyChart, visite Mi Gráfico.
Solicitar acceso, autorizar la divulgación a través de formularios o por escrito
Para recibir una copia de su información de salud, puede completar el formulario de Solicitud de acceso del paciente, puede escribir una carta o, si lo prefiere, puede usar el formulario de Autorización para divulgación:
Formularios para autorización para liberar información de salud
- Autorizacion para usar o divulgar informacion medica protegida
- Solicitud del paciente para acceder al conjunto de registros designados
Si elige escribir una carta, debe incluir los siguientes elementos obligatorios:
- Firmado por el individuo (paciente)
- Identificar claramente al paciente, preferiblemente nombre y fecha de nacimiento.
- Identificar claramente a la persona designada para recibir los registros.
- Identificar qué registros se deben incluir.
Cómo enviar su solicitud
Para registros hospitalarios:
Providence Saint John’s Health Center
Atención: Liberación de información
2020 Santa Mónica Blvd, Suite 300
Santa Mónica
Teléfono de ROI: 310-829-8946
Fax de rendimiento de la inversión: 310-315-6148
Correo electrónico de rendimiento de la inversión
Teléfono de Radiología: 310-829-8814
Fax de radiología: 310-315-6192
Para registros clínicos:
Citaciones/auditorias: Por favor envíe una solicitud a 3460 Torrance Blvd., Suite 310, Torrance, CA 90503
Todas las demás solicitudes: Envíe la solicitud directamente a la clínica donde el paciente recibió atención.
Teléfono: 310-792-6333
Fax: 310-792-6390
Tiempo de procesamiento
Permita suficiente tiempo para el procesamiento. El tiempo de respuesta depende de 15 días de acuerdo con la ley del estado de California.
Costo
Para uso médico, no hay tarifa si los registros se enviarán directamente a un médico u otro proveedor de atención médica con el fin de continuar con la atención.
Para copias para pacientes o sus representantes, puede haber una tarifa razonable basada en el costo.
Para copias para otros usos, se pueden aplicar las tarifas vigentes establecidas por la ley estatal.
Pago
Siga las instrucciones de pago en la factura que recibe con los registros.
Solicitud de enmienda
Solicitud del paciente para modificar un formulario de conjunto de registros designado
Puede escribir una carta o completar este formulario para solicitar una corrección de su información de salud protegida que fue originada o creada por un médico de Providence.
Contabilización de la solicitud de divulgación
Solicitud del paciente para un formulario de contabilidad de divulgaciones
Puede escribir una carta o completar este formulario para obtener un informe de las divulgaciones de su información médica protegida por parte de Providence Health & Services.
Solicitud de restricción o revocación
Formulario de Restricción o Revocación de Liberación del Paciente
Puede escribir una carta o completar este formulario para restringir la divulgación de su información médica protegida, revocar una autorización previamente firmada o optar por no participar en Care Everywhere.
Servicios de idiomas
La providencia provee servicios lingüísticos gratuitosa las personas cuyo idioma principal no es el inglés.
Preguntas frecuentes sobre la obtención de registros médicos
Puede visitar el Departamento de Gestión de Información de Salud en el Edificio Koll, que se encuentra en 2020 Santa Monica Blvd., tercer piso, Santa Monica, CA 90404 de lunes a viernes: 8 a. m.-4:30 p. m.y completar una autorización para que se divulguen sus registros.
Un representante de HealthPort estará encantado de enviarle por correo, correo electrónico o fax un formulario de autorización. Puede solicitar un formulario de autorización llamando al 310-829-8946 Lun - Vie: 8 a. m.-4 p. m.. A continuación, puede enviar por correo, enviar por fax (310-315-6148), o envíe la autorización por correo electrónico al Departamento de Administración de Información de Salud de Providence Saint John, 2020 Santa Monica Blvd., tercer piso, Santa Monica, CA 90404.
El tiempo de procesamiento normal para cumplir con una solicitud de registros médicos es 7-10 días hábiles
El costo de la historia clínica cuando un paciente solicita la información es de $0.25 por página. El costo es diferente si los registros los solicita su compañía de seguros o un abogado. No hay ningún cargo cuando su médico solicita registros.
Cuando su solicitud de registros médicos esté completa, recibirá una factura de HealthPort por correo. La factura incluirá el desglose de las tarifas junto con una dirección a la que debe enviar el pago. También puede pagar con tarjeta de crédito completando el campo correspondiente en su factura. Sus registros se le enviarán por correo el mismo día que se envía la factura. Si prefiere recoger sus registros o que se los envíen por correo electrónico, anote su solicitud en el formulario de autorización.