Autorización de historias clínicas Providence St. Joseph Medical Center, Burbank
Envíe sus formularios por fax
Estamos pidiendo su ayuda para reducir la cantidad de solicitudes en papel que recibimos. Absténgase de enviar sus formularios por correo. En su lugar, envíelos por fax a 818-847-3913. Gracias.
Providence está obligada por ley a mantener la privacidad de su información de salud, a proporcionarle un aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad, y a seguir las prácticas de información que se describen en el Aviso de Prácticas de Privacidad.
Tiene derecho a recibir una copia de la información sobre su salud que mantenemos, con algunas excepciones limitadas. Tiene derecho a recibir una copia de su información de salud en el formato que prefiera (p. ej., papel, correo electrónico, CD, fax, MyChart). Tiene derecho a solicitar que su información de salud sea enviada a cualquier persona o entidad.
Obtenga sus registros médicos a través de MyChart
Los pacientes pueden obtener copias de registros mantenidos electrónicamente sin cargo directamente desde su cuenta MyChart. Él Portal web seguro MyChart permite a los pacientes ver partes de su registro médico, enviar un mensaje a su equipo de atención, ver y pagar facturas y solicitar copias de registros médicos.
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Solicitar acceso, autorizar la divulgación a través de formularios o por escrito
Para recibir una copia de su información de salud, puede completar el formulario de Solicitud de acceso del paciente, puede escribir una carta o, si lo prefiere, puede usar el formulario de Autorización para divulgación:
Formularios para autorización para liberar información de salud
- Autorizacion para usar o divulgar informacion medica protegida
- Solicitud del paciente para acceder al conjunto de registros designados
Si elige escribir una carta, debe incluir los siguientes elementos obligatorios:
- Firmado por el individuo (paciente)
- Identificar claramente al paciente, preferiblemente nombre y fecha de nacimiento.
- Identificar claramente a la persona designada para recibir los registros.
- Identificar qué registros se deben incluir.
Cómo enviar su solicitud
Para registros hospitalarios:
Providence St. Joseph Medical Center
Atención: Liberación de información
501 Calle S. Buena Vista
Burbank, California 91505
Teléfono de ROI: 818-847-3801
Fax de rendimiento de la inversión: 818-847-3913
Teléfono de Radiología: 818-847-4140
Fax de radiología: 818-847-4197
Para registros clínicos:
Citaciones/auditorias: Por favor envíe una solicitud a 3460 Torrance Blvd., Suite 310, Torrance, CA 90503
Todas las demás solicitudes: Envíe la solicitud directamente a la clínica donde el paciente recibió atención.
Teléfono: 310-792-6333
Fax: 310-792-6390
Tiempo de procesamiento
Permita suficiente tiempo para el procesamiento. El tiempo de respuesta depende de 15 días de acuerdo con la ley del estado de California.
Costo
Para uso médico, no hay tarifa si los registros se enviarán directamente a un médico u otro proveedor de atención médica con el fin de continuar con la atención.
Para copias para pacientes o sus representantes, puede haber una tarifa razonable basada en el costo.
Para copias para otros usos, se pueden aplicar las tarifas vigentes establecidas por la ley estatal.
Pago
Siga las instrucciones de pago en la factura que recibe con los registros.
Solicitud de enmienda
Solicitud del paciente para modificar un formulario de conjunto de registros designado
Puede escribir una carta o completar este formulario para solicitar una corrección de su información de salud protegida que fue originada o creada por un médico de Providence.
Contabilización de la solicitud de divulgación
Solicitud del paciente para un formulario de contabilidad de divulgaciones
Puede escribir una carta o completar este formulario para obtener un informe de las divulgaciones de su información médica protegida por parte de Providence Health & Services.
Solicitud de restricción o revocación
Formulario de Restricción o Revocación de Liberación del Paciente
Puede escribir una carta o completar este formulario para restringir la divulgación de su información médica protegida, revocar una autorización previamente firmada o optar por no participar en Care Everywhere.
Servicios de idiomas
La providencia provee servicios lingüísticos gratuitosa las personas cuyo idioma principal no es el inglés.